Por Deylson Oliveira (@cardio.nursing)
Primeiro vamos entender o que é e como surgiu esta posição, certo?
A Posição de Trendelenburg surgiu no final do século XIX. Descrita pelo médico Friedrich Adolf Trendelenburg e seu aluno como:
POSIÇÃO SUPINA COM A CABEÇA INCLINADA PARA BAIXO EM AO MENOS 45 GRAUS.
Este posicionamento ajudava na exposição do abdome durante o ato cirúrgico. Apesar de alguns efeitos deletérios observados, esta prática continua sendo utilizada até os dias
de hoje.
Mas para nós, que estamos fora do centro cirúrgico, e atuamos nas Emergências e UTIs, usamos esta posição para manejar a hipotensão, inclusive alguns manuais indicam seu uso transitório para elevar a pressão arterial (PA) como ação imediata do ENFERMEIRO!
QUAL A JUSTIFICATIVA? Pensa-se que quando abaixamos o tronco e elevamos os membros inferiores, há um deslocamento de sangue para parte superior do corpo, aumentando a retorno venoso, débito cardíaco e, portanto, a PA. Em teoria, haveria também uma maior perfusão cerebral e que diminuiria os sintomas de baixo débito em curto prazo.
O QUE AS EVIDÊNCIAS MOSTRARAM? Na verdade, efeitos deletérios já haviam sido percebidos desde quando começou utilizar no centro cirúrgico. Aumento da pressão venosa central (PVC), hipertensão, aumento da pressão cerebrospinal, piora na troca de gases, aumento na secreção orofaríngea, entre outras complicações já eram observadas.
O manejo da hipotensão e choque hipovolêmico com posição de Trendelenburg é estudado há mais de 50 anos. Um destes primeiros estudos, utilizando ratos e depois humanos em choque já mostrou queda na PA, piora da troca gasosa, aumento de edema cerebral e aumento do risco de descolamento de retina.
Então você fica chocado! Houve redução da PA? Isso mesmo. Parece que a posição de Trendelenburg tem efeitos hemodinâmicos variáveis de acordo com o paciente. Alguns casos, o incremento de volume abrupto pode ativar baroceptores que causam hipotensão reflexa, principalmente em estados de choque e hipotensão importante em não idosos (idosos podem ter comprometimento vasomotor usual da idade).
Então eu posso usar Trendelenburg em pacientes idosos ou com hipotensão moderada-leve? NÃO FAÇA ISSO!!!
Vamos averiguar todas as complicações agora:
CARDIOVASCULAR :
1. Leve aumento da pressão arterial média (PAM)
2. Não aumenta a pré-carga
3. Dilatação do Ventrículo Direito (VD)
4. Redução da Fração de Ejeção do VD
5. Redução da Débito Cardíaco
6. Aumento da resistência Vascular Sistêmica.
PULMONAR:
1. Redução da Capacidade Vital
2. Aumento do trabalho respiratório
3. Diminuição da PaO2
4. Diminuição da Volume Corrente
5.Redução da complacência do tórax
6. Aumento da PaCO2.
7. Expansão pulmonar reduzida
PERFUSÃO TECIDUAL – Não há alteração em aporte, extração ou consumo de O2 pelos tecidos.
GASTROINTESTINAL :
1. Cefalização do conteúdo abdominal
2. Aumento da pressão intra-abdominal
3. Piora da função do diafragma que piora a expansão pulmonar
NEUROLÓGICO:
Possível aumento da Pressão Intracraniana (PIC) e da veia jugular interna. Ainda há poucos estudos dos efeitos cerebrais.
Hum, então não devemos utilizar a posição de Trendelenburg?
EXATO! NÃO HÁ EVIDÊNCIAS QUE SUPORTEM SEU USO E AINDA PODE SER DELETÉRIA!
E qual é a recomendação para minha prática?
Uma alternativa segura é a ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS! (como na imagem no início do nosso texto)
A elevação passiva dos membros inferiores desloca entre 150 a 300 ml de sangue para o coração, resultando em aumento de volume da Aorta sem ativação dos baroceptores (a ativação dos baroceptores ocasiona hipotensão reflexa e bradicardia).
A manobra de elevação passiva das pernas, além de ser mais segura, ainda é usada para averiguar se o paciente é responsivo a volume. Ou seja, quando o paciente está hipotenso, eleva-se as pernas e caso haja aumento da PA, provavelmente o paciente precisa de fluídos para ajustar os status hemodinâmico.
Importante você avaliar individualmente o paciente. Contra-indicações como cirurgia ortopédica de quadril, trauma, presença de introdutor vascular no membro inferior podem impedir a elevação das pernas.
O importante é buscar a estratégia mais segura para o nosso paciente!
REFERÊNCIAS
1. Makic MB, VonRueden KT, Rauen CA, Chadwick J. Evidence-based practice habits: putting more sacred cows out to pasture.. Crit Care Nurse. 2011 Apr;31(2):38-61; quiz 62. doi: 10.4037/ccn2011908.
2. Reich D, Konstadt S, Raissi D, et al. Trendelenburg position and passive leg raising do not significantly improve cardiac performance in the anesthetized patient with coronary artery disease. Crit Care Med. 1989;17:313-317.
3. Reuter D, Felbinger T, Schmidt C, et al. Trendelenburg positioning after cardiac surgery: effects on intrathoracic blood volume index and cardiac performance. Eur J Anaesthes. 2003;20:17-20.
4. Boulain T, Achard J, Teboul J, et al. Changes in passive leg raising predict fluid response to fluid loading in critically ill patients. Chest. 2002;121:1245-1252.
5. Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34: 1402-1407.
6. Ostrow CL. Use of Trendelenburg position by critical care nurse: Trendelenburg survey. Am J Crit Care. 1997;6:172-176. 37. Bridges N, Jarquin-Valdiva A. Use of the Trendelenburg position as the resuscitatio